Серија Атаксија: Модели на невровизуелизација што не треба да се пропуштат кај атаксија

Д-р Малко Роси: Здраво Орландо. Ти благодарам што ме прими.

Проф. Орландо Барсотини: Ви благодарам, Малко. Малко, ова е моето прво прашање за вас, кога првпат прегледувате МРИ од пациент со атаксија, кои се [00:01:00] клучните елементи што систематски ги евалуиравте кај овие пациенти?

Д-р Малко Роси: Првото нешто што го правам е да го проценам малиот мозок. Проценувам дали е присутна церебеларна атрофија и, доколку е така, дали е глобална или следи специфичен модел, како што е доминантна зафатеност на вермисот или церебеларните хемисфери. Секогаш го испитувам малиот мозок во аксијалната, короналната и сагиталната рамнина.

Значи, атрофијата на вермијата, а особено зафатеноста на горниот церебеларен вермис, може да биде особено корисна во дијагностичкиот процес. Кај некои пациенти, волуменот на малиот мозок изгледа нормален при конвенционално снимање. Затоа, во овие случаи, кога е достапна, Т1 волуметриската МРИ може да помогне да се потврди отсуството на очигледна церебеларна атрофија или да се открие блага загуба на волумен. Ова е особено релевантно бидејќи не сите причини за атаксија покажуваат церебеларна атрофија, особено во раните фази на болеста. Затоа е многу важно да се проценат и церебеларните педункули. Атрофијата на горните церебеларни педункули може да укаже на специфични етиологии, а горните, средните и долните педункули може да покажат Т2 или хиперинтензивни промени што можат да бидат многу информативни кај одредени причини за атаксија.

Значи, кога е присутна церебеларна атрофија, таа често е дифузна и неспецифична, што ја ограничува дијагностичката вредност во клиничката пракса. Поради оваа причина, потоа систематски проценувам за дополнителни абнормалности на МРИ надвор од малиот мозок, како што се мозочното стебло, базалните ганглии, corpus callosum и кортико регионите. Освен моделите на атрофија, внимателно барам [00:03:00] поврзани абнормалности на сигналот, и хиперинтензивности и хипоинтензивности што можат да обезбедат важни дијагностички индиции, како и сите карактеристични карактеристики на снимање што укажуваат на специфични етиологии. Значи, со други зборови, кај пациенти со атаксија, евалуацијата на МРИ треба да следи пристап базиран на структуриран модел, наместо да се фокусира само на церебеларниот волумен.

Проф. Орландо Барсотини: Во ред, М алко во секојдневната клиничка пракса, церебеларната атрофија кај церебеларните атаксии е често дифузна и не е специфична. А сега, некои од најпредизвикувачките случаи се оние каде што церебеларната атрофија е минимална, па дури и отсутна. Моето прашање е, кои карактеристики на церебеларното снимање ги сметате за најкорисни во секојдневната пракса за [00:04:00] евалуација на овие пациенти?

Д-р Малко Роси: Знаците за церебеларна слика кои ги наоѓам особено корисни во секојдневната клиничка пракса се промените во овие церебеларни педункули. Хиперинтензитетот на средниот церебеларен педункул е добро препознатлива карактеристика на синдромот на атаксија поврзана со Фрагилен Х и може да се види и кај MSA тип C. Исто така, хиперинтензитетот на горниот церебеларен педункул е присутен кај до 60% од пациентите со SCA 27 B. Ова е честа причина за атаксија со доцен почеток, или спорадична или фамилијарна со типични карактеристики, вклучувајќи почеток по 45-годишна возраст, нистагмус надолу, епизодно влошување и егзацербација на симптомите со кофеин. Од важност е што SCA 27 B е причина за атаксија што може да се излечи, бидејќи многу пациенти реагираат на 4-аминопиридин. Значи, ова [00:05:00] го прави раното препознавање на ова нарушување многу важно.

Исто така, друга поента е дека атрофијата на горниот церебеларен вермис може да биде корисна. Иако овој наод може да се види кај некои вообичаени причини за атаксија, како што се Фридрајховата атаксија, спиноцеребеларните атаксии, а исто така и кај алкохолната церебеларна дегенерација. Тоа е исто така класична карактеристика на ARSACS, особено кога е поврзана со други типични МРИ наоди на ARSACS. Како што се билатералните хипоинтензивни понтински пресеци и зголемениот понс. И како што споменавте, Орландо, многу причини за атаксија покажуваат дифузна и неспецифична церебеларна атрофија. А во некои состојби, церебеларната атрофија може да биде минимална или дури и отсутна. Особено во раните фази на болеста, овој вид на лекување и Фридрајховата атаксија.

Исто така, кај атаксија со недостаток на витамин Е кај возрасни [00:06:00] Александарова болест и кај неколку наследни спастични параплегии кои комбинираат спастична парапареза и атаксија. Во овие случаи, МРИ на цервикалниот 'рбет, за проценка на атрофија на 'рбетниот мозок, може да биде многу корисна. Затоа, рутински ги проценувам моделите на атрофија надвор од малиот мозок, вклучувајќи го мозочното стебло и базалните ганглии. На пример, комбинираната атрофија на путаменот, понсот и средните церебеларни педункули укажува на MSA тип C, додека моделите на атрофија на средниот мозок се карактеристични за PSP тип C.

Покрај атрофијата, абнормалностите на сигналите, вклучувајќи хиперинтензиви во мозочното стебло, 'рбетниот мозок, базалните ганглии, corpus callosum, инфериорната маслинка или белата маса на малиот мозок, често даваат критични дијагностички индиции, особено рано во текот на болеста.

Класичен пример е знакот на [00:07:00] „жежок крст“. Кој е многу специфичен за MSA тип C во рамките на специфичност од околу 98 или 99%, но неговата чувствителност е ограничена на околу 45 до 70. Затоа, од голема важност е што овој знак не е патогномоничен и е пријавен кај неколку други состојби, вклучувајќи многу SCA како SCA 34, како и имуно-посредувани или паранеопластични, воспалителни, васкуларни и инфективни причини за атаксија. Ова преклопување одразува заеднички патофизиолошки механизми кои вклучуваат дегенерација на понтинските неврони и трансверзалните понтоцеребеларни влакна со релативен спаринг на понтинскиот тегментум и кортикоспиналниот тракт. Исто така, пријавени се и дегенерација и глиоза.

И така, со оглед на широкиот список на диференцијални дијагнози за знакот на вкрстена пунџа, [00:08:00] присуството на знакот на вкрстена пунџа бара клиничка корелација, земајќи ги предвид возраста на почетокот, прогресијата на болеста, преовладувачките клинички идни промени, лабораториските наоди, како и дополнителните идни промени со снимање. Но, MSA треба да остане високо на диференцијалната дијагноза освен ако не е јасно исклучена.

Проф. Орландо Барсотини: Многу јасно, Малко. А Малкоовите знаци како што се вкрстената лепче или хиперинтензивните симптоми на средното церебрално стебло се добро познати, како што веќе споменавте. Но, веројатно најважното прашање овде е како да ги користите овие наоди во донесувањето клинички одлуки во реалниот свет? Можете ли да зборувате малку повеќе?

Д-р Малко Роси: Да, Орландо. Ги користам овие знаци од МРИ како индиции, а не како дијагностички крајни точки. Наоди како што се знакот на топол крст или хиперинтензивите на средниот церебеларен педункул ми помагаат да ја стеснам диференцијалната дијагноза и да дадам приоритет на некои етиологии, но тие никогаш не треба да се анализираат изолирано. Во мојата клиничка пракса, се обидувам да ги интегрирам наодите од МРИ со фенотип како што се возраста на почеток, правото на прогресија и присуството на специфични клинички манифестации како што се окуломоторни знаци, пирамидални знаци или придружни нарушувања на движењето.

Мислам дека некои модели на снимање ми помагаат да го насочам следниот дијагностички чекор, наместо сами по себе да дадам дефинитивна дијагноза. Иако некои знаци на МРИ се многу специфични кога се присутни, нивната чувствителност често е ограничена, особено во раните фази на болеста, што значи дека тие секогаш треба да се толкуваат во клинички контекст. Мојот дијагностички пристап започнува со внимателна анализа и [00:10:00] невролошки преглед. Што кај многу пациенти со атаксија понекогаш дава многу силна дијагностичка индикација.

Врз основа на оваа почетна проценка, обично имам краток список на диференцијална дијагноза, а потоа МРИ на мозокот ми помага да го прецизирам и стеснам тој список, а комбинацијата од клинички и сликовни карактеристики води кон целно лабораториско тестирање. На пример, мерење на алфа-фетопротеин, кој е вообичаено покачен кај атаксија-телеангиектазија и некои форми на атаксија со окуломоторна апраксија. Исто така, можете да ги измерите и нивоата на витамин Е, што исто така може да биде корисно за дијагностичкиот процес. Невровизуелизацијата, исто така, директно влијае на мојата стратегија за генетско тестирање.

Во зависност од клиничкиот модел на невровизуелизација, може да дадам приоритет на тестирање за повторени експанзии, наспроти секвенционирање на екзоми. На пример, [00:11:00] хиперинтензитетот на горниот церебеларен педункул кога е поврзан со соодветен фенотип, покренува лоши сомневања за SCA 27 B, атаксија на повторувачка експанзија. А потоа треба да се направи целна потврда. Хиперинтензитетот на средниот церебеларен педункул кај атаксија со почеток кај возрасни со акционен тремор ме тера да размислувам за Фридрајхова болест. Друго нарушување на повторувачката експанзија, а исто така и присуството на знак на топол крст, прво ме наведува да мислам на MSA тип C, но разгледувам и други можности како што се SCA 34 или имуно-посредувана атаксија, вклучувајќи анти хомер-3 или анти-Келч-сличен протеин 11, во зависност од причината на болеста и поврзаните клинички карактеристики. Накратко, знаците за невровизуелизација се најмоќни кога се интегрирани со клиничката слика и се користат за водење на рационална чекор-по-чекор дијагностичка стратегија [00:12:00].

Проф. Орландо Барсотини: Ти благодарам Малко. Особено за следното прашање, многу ми се допаѓа оваа тема. Некои сликовни знаци изгледаат како животински форми и лесно се запомнуваат. Можеш ли да наведеш неколку примери и како ги користиш овие знаци во клиничката пракса без да дозволиш тие да влијаат на твојата дијагноза?

Д-р Малко Роси: Да, и невролозите и неврорадиолозите понекогаш можат да доживеат визуелна пареидолија, што е тенденција да се перцепираат значајни форми, честопати животни или лица во случајни или двосмислени визуелни обрасци. Го доживеав ова пред неколку години кога еден специјализант ме замоли да оценам МРИ на пациент со церебеларна атаксија и едностран церебеларен хиперинтензитет.

На прв поглед, лезијата [00:13:00] веднаш ме потсети на рак, па знакот на ракче веќе беше опишан, а ова е еднострана лезија во белата маса на малиот мозок што го опкружува дентатното јадро. Овој знак е сигурен индикатор за прогресивна мултифокална енцефалопатија кај пациенти со брзо прогресивна церебеларна атаксија, а пациентот беше прегледан.

И конечно беше дијагностицирана прогресивна мултифокална енцефалопатија врз основа на карактеристиките на болеста и лабораториските наоди. Други примери на знаци на снимање кои изгледаат како животински облици вклучуваат знак на рак опишан во SCA 48, кој се карактеризира со хиперинтензиви на денатното јадро Т2 и доминантна постеролатерална церебеларна хемисферична атрофија.

Исто така, знакот на полноглавец покажува изразена атрофија на медулата облогата и цервикалниот 'рбет [00:14:00] со релативно зачуван понс. Ова е типичен наод на Александаровата болест кај возрасни, а лицето на џиновската панда е класично поврзано со Вилсоновата болест. Состојба во која атаксија може да биде присутна кај некои пациенти, но е пријавена и кај атаксија предизвикана од изонијазид.

Кај оваа церебеларна варијанта на PSP, моделите на атрофија на средниот мозок, како што се знакот на колибри и глушец, покажуваат многу висока специфичност. Иако некои од нив, чувствителноста е ограничена во раните фази. Исто така, дури и добро познатите знаци како што е Окото на тигарот, обично се поврзани со PANK2, се пријавени и кај SCA 28.

Значи, да резимираме, препознатливите модели на снимање на животни јасно можат да го забрзаат дијагностицирањето, но тие никогаш не треба да се толкуваат изолирано. Само со интегрирање на наодите од МРИ [00:15:00] со клиничките карактеристики, демографијата и лабораториските податоци, можеме со сигурност да идентификуваме типични фенотипови на генетски и стекнати атаксии.

Проф. Орландо Барсотини: Во ред, благодарам Малко. Понекогаш ми е доста тешко да ги идентификувам овие животински облици на магнетната резонанца на мозокот. Еве го моето последно прашање, како го гледате напредокот во техниките на магнетна резонанца, нуклеарното снимање до рана дијагноза, следењето на болестите и идните клинички испитувања кај атаксија? 

Д-р Малко Роси: Мислам дека Орландо, невровизуелизацијата сè повеќе ќе се префрла од чисто дијагностичка алатка во квантитативен биомаркер на прогресијата на болеста, а исто така и на одговорот на третманот. Се движиме подалеку од препознавањето на визуелни обрасци кон мерливи и репродуцибилни метрики. И [00:16:00] напредните техники на МРИ, како што се волуметриското и дифузионото снимање, или DTI, можат да детектираат во истражувачката средина многу рано, дури и претклинички промени и да ни овозможат да ја следиме прогресијата најчувствително отколку само на клиничките скали.

Од важност е што благ губиток на волуменот на малиот мозок и мозочното стебло е забележан кај лица со спиноцеребеларни атаксии како SCA 1, 2, 3 и 6, дури и пред да се развие атаксија. Мислам дека и нуклеарното снимање ќе се појави кај атаксиите. Има потенцијал да ја опфати биологијата на оваа болест, како што се невроинфламација или синаптичка дисфункција.

Мислам дека заедно овие алатки ќе бидат многу важни за рана дијагноза, стратификација на пациентите и мерење на исходите во идните клинички испитувања.

Проф. Орландо Барсотини: Во ред. Ти благодарам, Малко, што [00:17:00] ги сподели овие сознанија и им благодариме на нашите слушатели што ни се придружија. Се надеваме дека оваа епизода ќе ви помогне да пристапите кон снимањето на атаксија со поголема самодоверба и прецизност. Ти благодарам.

Д-р Малко Роси: Ти благодарам, Орландо.