Серија тремор: Нови фармаколошки и хируршки третмани за тремор

[00 00 38] Д-р Луди Ши: Ти благодарам што ме прими, Алфонсо. Задоволство ми е што сум тука.

[00 00 41] Д-р Алфонсо Фасано: Задоволство ни е, и да почнеме бидејќи имаме многу да покриеме, како што добро знаете. Значи, моето прво прашање до вас би било во отсуство на третмани, барем нема недостаток на нови одобрени фармаколошки третмани. Кои лекови моментално ги користите во вашата секојдневна пракса?

[00 00 58] Д-р Луди Ши: Да, во суштина сме [00:01:00] тука многу децении подоцна откако ги примивме првите два лека за тремор, есенцијален тремор, поточно пропранолол и примидон, и многумина од нас сè уште ги користат во клиниката. Значи, јас сè уште обично ќе ги користам како лекови од прва линија. Бидејќи имаме некои упатства за докази создадени од разни академии и здруженија.

Здружението за нарушувања на движењето, исто така, има едно, покрај Американската академија за неврологија. И многу од лековите за кои знаеме дека се испробани, не е убедливо докажано дека се ефикасни. Значи, пропранолол, примидон и топирамат имаат најдобри докази. И во зависност од профилот на несакани ефекти, ќе избереме меѓу нив за индивидуалните пациенти.

[00 01 41] Д-р Алфонсо Фасано: Во ред. Ви благодарам. И ова, патем, го отсликува и моето искуство. Но, во многуте прегледи гледаме и дека постои уште еден долг список на дополнителни лекови што луѓето од време на време би можеле да ги користат, иако доказите се помалку робусни. Да речеме дека имате пациент кај кого не успеала највисоката толерирана доза од овие [00:02:00] лекови.

често комбинирано како што правиме често, дали постои некој друг лек на кој би се одлучиле иако доказите можеби не се толку цврсти?

[00 02 07] Д-р Луди Ши: Секако. Мислам дека еден од предизвиците со кои се соочуваме е тоа што постојат многу лекови со кои можеме да го допреме механизмот на тремор, особено ако можете да разговарате со пациентот и да стекнете чувство дека можеби анксиозноста навистина го предизвикува нивниот тремор. И тоа важи за многу луѓе.

И тогаш можеби ќе сакате да почнете да размислувате за работи што се донекаде анксиолитички, како габапентин, или во некои случаи бензодиазепини. Други пати, се претпочита бета-блокатор, но некако тие се нетолерантни на несакани ефекти, па затоа некои луѓе преминуваат на некои од другите бета-блокатори, како што се метопролол или надолол, на пример.

И потоа би рекол, конечно, имаше неколку обиди за употреба на зонисамид бидејќи е сличен во некои аспекти на тапирамат, но не знам дали доказите таму, ниту моето анегдотско искуство во клиниката [00:03:00] биле толку добри со тој лек. Вистинска дилема е што друго навистина можеме да користиме во клиниката за овие пациенти.

[00 03 09] Д-р Алфонсо Фасано: Да, апсолутно. Се согласувам со тебе. Всушност, твојот одговор нагласува и една честа заблуда. Сигурен сум дека се согласуваш дека секој бета-блокатор ќе ја заврши работата. Често гледам пациенти на кои им се става најблагиот бета-блокатор за тремор. Но, всушност, сакаш да користиш липофилен лек кој го преминува крвно-мозочната бариера со широк спектар на бета еден и бета два.

И всушност тоа е само пропанол. Другите, освен ако не се работи за периферно предизвикан тремор. Тоа не прави голема разлика според моето искуство. Всушност, некои исто така можат. Теоретски се поврзани со влошување, на пример пиндолол, а исто така и други бета-блокатори со интринзична симматска активност што може да го влоши треморот.

Затоа мислам дека е важно слушателите да сфатат дека не секој бета-блокатор ќе ја заврши работата и, доколку е можно, пропранололот ќе биде тој што ќе го користи.

[00 04 01] Д-р Луди Ши: Мислам дека покренувате интересна поента, а тоа е честата тешкотија што ја имаме при разликувањето на засилен физиолошки тремор од есенцијален тремор. И мислам дека ова веројатно се случува доста често во клиниката. И можеби пропранололот е поефикасен за овие тремори со висока фреквенција и многу мала амплитуда.

И како што треморот станува посилен, а ова е дел од разговорот што го водиме со пациентот, мора да бидеме доста отворени со него. Тремор со многу голема амплитуда веројатно нема да реагира ниту на ниту еден од оралните лекови за кои зборувавме.

[00 04 32] Д-р Алфонсо Фасано: Апсолутно. И еве зошто. Постојат хируршки опции и некои луѓе директно се одлучуваат за хируршки опции. Ќе разговараме за тоа за секунда, но пред да одиме таму, многу работи се случуваат во областа, во пејзажот на терапии за тремор. И тоа конечно се случува. Го правам ова доволно долго за да кажам дека ова е апсолутна револуција бидејќи со години, компаниите немаа интерес за производство на лекови специјално за тремор.

Веројатно сега сфаќаат дека постои, дека постои [00:05:00] пазарен тремор е многу честа состојба. А особено во САД, има многу компании кои работат на тоа. Нови соединенија. Па, можете ли да ни ги покажете најновите фармаколошки опции кои се во фаза на експериментирање во моментов?

[00 05 14] Д-р Луди Ши: Да. Всушност, имавме три, барем три компании кои беа навистина активни во оваа област. Неколку од нив ги објавија своите резултати претходно оваа година. Една од нив е сè уште во фаза на клинички испитувања. Една од нив ја предложи компанијата „Кавион“, а тоа беше блокатор на калциумови канали од типот Т.

А блокаторите на калциумовите канали се доста интересни бидејќи знаеме дека се високо експресирани во невроните кои ја опслужуваат таламокортикалната мрежа во мозокот. И имаше многу возбуда околу некои од раните фармакодинамички и биомаркерски студии во овие случаи. Но, таму веќе видов дека лековите не изгледа дека се покажале како [00:06:00] успешни.

Тоа беше продадено на компанија наречена „Џез Фармацевтикалс“. Потоа „Сејџ Фармацевтикалс“ работеше на многу интересно соединение, кое во основа е GABA модулатор. И позитивен алостеричен модулатор на GABA. И ова исто така беше објавено минатото лето. И за жал, во големо испитување од втората фаза, не ја промени примарната крајна точка на TETRAS скалата за перформанси на есенцијален тремор.

И ова последното е интересно. Го предложи компанијата „Праксис прециз медицинс“ и го нарекоа еликсокалтамид, а тоа е исто така уште еден блокатор на калциумови канали. И ова беше воведено во рана фаза од втората студија каде што се чинеше дека имало влошување на треморот по прекинувањето на лекот.

Значи, целокупните докази беа на границата, но спонзорот одлучи да го продолжи во поголеми испитувања од третата фаза. И тоа моментално се одвива на уникатен начин. Се спроведува целосно од далечина, таканаречени децентрализирани клинички испитувања. Значи, за ова, сè уште не ги знаеме резултатите, но се плашам дека другите две не покажаа доволно ефикасност за да го покренат.

[00 07 13] Д-р Алфонсо Фасано: Да, мислам. Ви благодарам. Ви благодарам за прегледот. И ми беше особено фасцинантен овој децентрализиран пристап кон клиничко испитување каде што пациентите можат директно да бидат во контакт со главниот лекар и да видат дали можат да бидат запишани во клиничко испитување. И тоа очигледно малку го менува начинот на кој ги спроведуваме клиничките испитувања, што е изводливо за состојба како тремор кој е толку чест.

Исто така, ќе тврдам дека многу од овие пациенти имаат погрешна дијагноза за есенцијален тремор. И можеби треба да разјасниме дека сите овие компании инвестираат во есенцијален тремор. Како што е дефинирано токму сега со тековните упатства, во друга епизода од овој подкаст, всушност ќе разговарам со авторот на упатствата за проблемите поврзани со дијагностичките критериуми [00:08:00] што моментално се користат за есенцијален тремор.

И нема да навлегувам во прашањето за меки знаци, есенцијален тремор плус, но мислам, и сакам да го чујам вашето мислење за тоа. Мислам дека без оглед на ефикасноста што е прикажана во ова испитување. Ќе биде интересно да се види дали овие третмани, овие нови пристапи ќе бидат особено корисни кај подгрупа на пациенти, со оглед на хетерогеноста на состојбата или во комбинација со друг третман.

На пример, знам дека некои од овие компании ги разгледуваат своите податоци и гледаат дали постои синергистички ефект со пропанолол. Значи, не знам. Што мислите за тоа? Кои би можеле да бидат следните чекори за овие опции.

[00 08 42] Д-р Луди Ши: Да, колку што знам, од сите овие испитувања, мислам дека се потрудиле, како што рековте, да ја потврдат подобноста, да ја потврдат дијагнозата. И тоа е интересно. И знаеме веќе неколку години дека дијагнозите на есенцијален тремор се всушност измамнички лесни за поставување. Имаме [00:09:00] високи стапки на погрешна дијагноза на есенцијален тремор.

Значи, едно е внимателното оценување на сите овие студии што ќе продолжи како тренд. И мислам дека критериумите за вклучување на нивото на сериозност исто така помагаат. И мислам дека го видовме тоа од спонзорите, и мислам дека сè уште ќе гледаме континуиран акцент на ова. И мислам дека тоа е веројатно мудро. Комбинираните терапии се, мислам, многу интересни.

И мислам дека е корисно да се разгледа, мислам дека еден предизвик кај спонзорот, презентирањето на вакви студии, а исто така и толкувањето на резултатите и несаканите ефекти е тоа што сега имаат два лека што треба да ги предложат пред регулаторната агенција и само Пропранолол е единствениот што всушност е одобрен од Американската администрација за храна и лекови. Затоа мислам дека ќе има континуиран ентузијазам во оваа област бидејќи испитувањата се многу изводливи. Имаме одлични крајни точки. Имаме многу мотивирана популација на пациенти за кои навистина не сме измислиле нешто супер успешно во областа на оралните лекови веќе многу децении.

[00 10 00] Д-р Алфонсо Фасано: Да, апсолутно. И се согласувам со тебе, ќе биде тешко да се прават испитувања со повеќе соединенија истовремено. Но, како што секогаш гледаме, некои од начините на кои ги обликуваме нашите протоколи за лекување се базираат на клиничкото искуство на посткомерцијализацискиот пат на овие лекови, доколку стигнат до пазарот.

Да преминеме на друга тема пред да се занимаваме со хируршки опции, имам само едно прашање за ботулинскиот токсин. Дали го користите во вашата клиничка пракса за третман на тремор?

[00 10 31] Д-р Луди Ши: Да, сè уште не сум. Би ме интересирало, иако мислам дека некои од податоците што излегуваат ни покажуваат зошто некои од нас се двоумат да го користат, иако мислам дека постојат некои ветувачки напори да се обиде да го направи полокален, поспецифичен. Мислам дека она на што алудирам е дека во мускулите на раката, на пример, каде што треба да се нанесе ботулински токсин, тие можат да бидат поврзани со слабост, а мускулите на раката и прстите се едни од најчесто користените делови од телото што ги користиме секој ден. И мислам дека некои фокусирани напори од страна на Баџаџ, мислам дека тоа е. Тоа е поместување на терапиите со ботулински токсин за да се обиде есенцијален тремор. Мислам дека ќе биде интересно да се види што работи како ултразвук и работи за подобрување на локализацијата и прилагодувањето на дозите на ботокс би можеле потенцијално да донесат до тоа.

Па би сакал да ги видам тие податоци пред да продолжам понатаму. А вие?

[00 11 28] Д-р Алфонсо Фасано: Да, се согласувам со тебе. Да, мислам потполно истото што го кажа. И би додал на тоа, дека исто така, со оглед на неодамнешните публикации, постои студија објавена во New England Journal of Medicine, дека тоа зависи и од локацијата на треморот. Знаеме дека треморот на главата, особено кога е без тремор што може да се види главно кај дистонија, може да реагира доста добро на ботулински токсин бидејќи е полесен мускул или шема.

Не е комплицираната анатомија на подлактицата. Дури и ако имате мала слабост, не сакате да предизвикате слабост на вратот, но мала слабост нема да се претвори во [00:12:00] функционално оштетување во иста мера како што ќе видите со слабост во раката. Значи, кога го користам, обично е за овој тип на тремор или за проксимален тремор кога инјектирам во пекторалните мускули, делтоидниот.

Но, во овој случај, завршуваме во средина без ознаки, со други проблеми кои очигледно треба да се признаат во однос на информирана согласност, покриеност. Значи, тоа е комплицирано. Но, не сакав да ја прескокнам темата за ботулинскиот токсин во случај слушателите да беа заинтересирани да слушнат.

Нешто друго пред да продолжиме?

[00 12 31] Д-р Луди Ши: Не, се согласувам. Мислам дека треморот на главата може многу ефикасно да се третира и често овие пациенти имаат истовремена цервикална дистонија. Затоа мислам дека вреди да се продолжи со ова.

[00 12 42] Д-р Алфонсо Фасано: И потоа, тука е и другиот проблем како да се етикетираат овие пациенти, бидејќи дали тоа е тремор предизвикан од дистонија? Некои луѓе тврдат дека тоа е тремор и дистонија. Некои луѓе велат дека тоа е есенцијален тремор со цервикална дистонија, што нема многу смисла. Значи, во секој случај, но тоа е тема за друга епизода од овој подкаст.

Да преминеме на [00:13:00] хирургијата сега. Па, можете ли да ни ги кажете вашите мисли за хирургијата, не само за веќе воспоставената, туку и за она што е ново и што се повеќе се усвојува секојдневно?

[00 13 08] Д-р Луди Ши: Значи, мислам дека луѓето знаат дека длабоката мозочна стимулација за тремор барем беше одобрена во САД од страна на Администрацијата за храна и лекови во 1997 година. Значи, тоа е кај нас долго време и понекогаш пациентите се изненадени кога ќе го чујат тоа. И кога лекарите разговараат со нив за оваа терапија, тие можат да го изнесат тоа на виделина.

Значи, сега имаме долгогодишно искуство. И секако имаше многу искуство пред тоа. Ова беше само одобрување на терапијата, бидејќи луѓето знаат дека е многу ефикасна. Поврзана е со стапки од близу 90% подобрување на треморот. Мислам дека ова навистина, се разбира, зависи од почетниот тремор, амплитудата и разгледавме многу серии на случаи.

И покрај клучните испитувања во оваа област, мислам дека, бидејќи сега е со нас толку долго, некои од нас почнаа да сфаќаат дека со текот на времето пациентите можат да кажат дека DBS не функционира толку добро како што функционираше порано [00:14:00] кога првпат беше инициран. И ова е вистинска дилема во оваа област.

Дали ова е недостаток на ефикасност на самиот DBS? Дали има нешто во врска со супстратот на невроните и аксоните? Стимулира и нема ист ефект како порано, или е дел од прогресијата на болеста? И ова е всушност само есенцијален тремор, што мислам дека е уште една мистерија што треба да ја решиме.

Зошто треморот напредува на овој начин? И зошто луѓето продолжуваат да се влошуваат? Што изгледа сè повеќе како церебеларни карактеристики како намерен тремор, а понекогаш и атаксија предизвикана од стимулација, кога клиницистите се обидуваат искрено да го направат пациентот среќен, да го контролираат неговиот тремор, но ненамерно го престимулираат и создаваат некои дополнителни проблеми.

Мислам дека ова го разгледувале голем број групи во текот на годините. Секако бевме заинтересирани само за разбирање на природната историја на ова. Колку е често ова? Потоа мислам дека луѓето се заинтересираа и почнаа да размислуваат дека можеби е до локацијата на електродата. [00:15:00] И Енди Хорн и групата на Андреа Кун во Германија, исто така, направија навистина добра работа разгледувајќи ја локацијата и идеалната точка каде што ова може да биде најдоброто место за стимулација за вакви потешки тремори. Гинтер Дојшл и компанијата исто така претпоставија дека постојат аспекти кои се многу инфериорни во однос на таламусот, можеби во зоната и задната субталамична област што можеби е подобро за ова, но навистина не знаеме.

Мислам дека проблемот во светот на DBS е што е тешко да се спроведуваат директни испитувања на многу ригорозен начин и да се спроведуваат долгорочно за да се споредат долгорочните резултати. Мислам дека имаме уште работа да направиме таму. Мислам дека луѓето почнаа да истражуваат дури и други цели за многу тешки за лекување тремори.

Сите имаме пациенти како овој. Можеби не станува збор дури ни за есенцијален тремор, туку за други тремори по мозочен удар или тремор поврзан со мултиплекс склероза, за кои атаксијата може да биде честа карактеристика.

[00 15 54] Д-р Алфонсо Фасано: Да, се согласувам. Се согласувам целосно. И тоа е навистина отворено [00:16:00] прашање. И ние се обидуваме како здружение за нарушувања на движењето, се обидуваме да одговориме на ова прашање, собирајќи податоци заедно. Значи, дали редовно користите фокусен ултразвук? Како ги препишувате овие опции?

[00 16 12] Д-р Луди Ши: Да, значи другата, како што велите, другата хируршка опција е фокусирана ултразвучна таламотомија, која привлече голем интерес. Таа беше одобрена, мислам, во 2017 година во САД и моментално е одобрена за еднострана. Значи еднострана, па разговорот со пациентот е во ред. Дали ве интересира. Едната рака или обете раце, дали е доволно само доминантната рака да биде вклучена, во две други работи, има многу, мислам, пациенти за кои мислам дека пишувавте за ова, навистина излегоа од дрворед, така да се каже, кога таламотомијата беше одобрена и тие рекоа: „Еј, јас го сакам ова“.

Никогаш не сум посетил лекар за мојот есенцијален тремор и живеам со него со децении. И тоа е искуството што го имаме сите, дека многу пациенти живеат голем дел од својот живот далеку од клиниката, дури и не дошле да го видат лекарот или неврологот за нивниот есенцијален тремор, но ова навистина го привлече вниманието на луѓето.

Нема хардвер. Всушност се смета за неинвазивна, односно нема засек на скалпот или дупчење дупка во черепот. Но, сепак луѓето треба да седат во рамка, да седат на магнетна резонанца, сепак треба да им се избричи главата и треба да има сооднос на густината на черепот, дебелина на черепот што е поволна дури и за ефикасно извршување на оваа процедура и за пациентот, како што јас го разбирам.

Факторот на болка е проблем ако густината на черепот е преголема и јас разговарам за тоа со секој пациент. Имаме еден тука во Бостон и разговараме за нивните цели за терапија. И ако навистина е да не мора да се справувате со хардвер за да бидете навистина задоволни со едната страна, сега, се разбира, се појавуваат податоци за тоа дали е безбедно да се прави билатерална фокусирана ултразвучна таламотомија.

Неодамна излезе статија за неврологија во JAMA од групата во Западна Вирџинија. Таа покажува некои прилично добри резултати кај [00:18:00] билатерален постабилен пристап. Но, беше отворен и сè уште имаше некои несакани ефекти, од кои многу, како што знаеме од фокусирана ултразвучна таламотомија, ќе има некои несакани ефекти како дизартрија или нарушување на одењето.

кои имаат тенденција да бидат најлоши во првите неколку месеци и може да се намалат. Но, понекогаш кај некои луѓе, не целосно.

[00 18 20] Д-р Алфонсо Фасано: Да. И мислам дека во однос на билатералните операции во моментов, ФДА ја одобрува и билатералната таламотомија, сè додека се прави со, мислам, одложување, тоа е процедура во фази со најмалку девет месеци помеѓу. Не, не работам во САД, но мислам дека ФДА е тука во моментов.

Но, кога пациентите ве прашуваат за ултразвукот Фокус, како го формулирате тоа? Бидејќи најголемата заблуда е дека тоа не е операција. Па луѓето ќе дојдат кај вас и ќе речат: не, не сакам операција. Сакам фокусиран ултразвук. Како им го формулирате тоа?

[00 18 54] Д-р Луди Ши: Јас, интересно е. Мислам дека сите мора да имаме различни стилови. Всушност, велам дека и двете се хируршки [00:19:00] процедури. Едната се прави без инцизија и без дупка за брусење. Но, им објаснувам како кај длабоката стимулација на мозокот, електродата се поставува во областа од интерес, додека кај фокусираниот ултразвук, некои многу енергетски ултразвучни бранови се насочени кон дел од мозокот за да го загреат до степен до кој дел од него всушност малку ќе умре, и користам малку за да нагласам дека станува збор за мала област, но мора да бидеме прилично отворени за фактот дека намерата на постапката е навистина да се аблираат тие неврони.

[00 19 33] Д-р Алфонсо Фасано: Да, се согласувам целосно со тебе. Тоа мора да се разјасни од самиот почеток. Последниот коментар или прашање е поврзано со дел од управувањето со тремор кој не е баш добро опфатен во прегледите или за време на состаноците, а тоа се сите други алатки што пациентите би можеле да ги користат за лажички или стимулирање на периферијата.

Какво е вашето мислење за овие опции?

[00 19 57] Д-р Луди Ши: Да. Интересно е. Пациентите ќе [00:20:00] прифатат каква било помош што можат да ја добијат, па затоа прибор со тежина или лажица, а ова е едноставно прибор со поголема тежина. Но, со текот на годините имало обиди да се вклучат жироскопи или други мотори во овие уреди за да се обиде таканаречено да се поништи треморот како да осцилираат на фреквенција што потоа ја поништува фреквенцијата на лицето што ја покажува во раката, што би можело да го олесни јадењето.

Значи, според мое знаење, тие не се толку популарни како едноставните прибори со тежина што многу луѓе можат да ги набават. Честопати, работните терапевти им покажуваат на пациентите каталог и мислам дека можете да го најдете на amazon.com во вашата земја или не во вашата земја и да ви бидат испратени од друго место. И тие се доста популарни на тој начин.

Сепак, мислам дека луѓето сè уште бараат уреди за подобрување на треморот, дури и кога не го користат тој конкретен уред за дијафрагма. И оттука доаѓа идејата што ја смисли една компанија во Калифорнија, наречена „Кајла Хелт“. Станува збор за транскутанаинска аферентна стимулација на аферентен модел, што во основа значи електрична стимулација на нервите во зглобот, обично медијалните и радијалните нерви.

И нанесување на ова со носење направа што се носи на зглобот и со која се стимулираат тие нерви околу 40 минути. Луѓето може да доживеат мало треперење околу 30 до 90 минути откако ќе го нанесат ова. И така, за луѓето кои навистина не се снаоѓаат добро со оралните лекови, не се навистина подготвени да одат на операција на мозок.

И да речеме дека има многу луѓе во светот кои едноставно одлучиле дека никогаш нема да прават операција на мозок поради треморот. Ова е интересна опција за нив. Сега, до неодамна, тоа не го плаќаа нашите компании за здравствено осигурување или Медикер, што е планот со кој се покриени многу луѓе над 65 години во САД. Но, тоа неодамна се промени кога компанијата се обиде да обезбеди повеќе докази за клиничката ефикасност. Но, мислам дека тука има можност бидејќи мислам дека користа од треморот е доста мала. Со тој уред, и не сум сигурен како тоа ќе се истражи понатаму и во студиите на компанијата.

Но, мислам дека ќе почнете да гледате други компании кои се обидуваат да ја подобрат таа идеја и да ја истражат употребата на носиви уреди не само за следење на треморот, туку и за негово лекување. Мислам дека ќе видиме уште нешто од тоа во иднина.

[00 22 27] Д-р Алфонсо Фасано: Да, апсолутно. И сигурно, има уште многу што треба да се направи. И на пример, кога зборуваме за Калатрио, интересно е што одговорот е многу варијабилен. Има некои луѓе кои имаат продолжен одговор по неговото користење. Некои луѓе кои многу брзо почнуваат да имаат корист од уредот додека го носат.

Значи, повторно, ова зборува за оваа хетерогеност што ја нарекуваме есенцијален тремор или општ тремор, бидејќи во едно поглавје во друга епизода од овој подкаст дискутиравме за концептот на тремор како многу чест, но исто така и многу тежок ентитет во клиничката [00:23:00] неврологија. Како и да е, навистина сакам да ти се заблагодарам, Луди, што денес одвои време да нè води низ овој многу сложен пејзаж што е третманот на треморот, особено гледајќи кон иднината.

И добрата вест е дека се случуваат толку многу работи што пациентите сигурно ќе имаат нови опции во наредните години. Затоа, ви благодарам на сите што слушавте. Јас сум Алфонсо Фасано од Торонто. Токму ја слушавте оваа епизода од подкастот на MDS за тремор. Насловот на овој подкаст денес беше новиот фармаколошки хируршки третман на тремор.

Наш гостин беше д-р Луди Ши од Медицинскиот центар за жртви „Бет Израел“ во Бостон. Ви благодарам на сите. Ви благодарам, Луди.

[00 23 38] Д-р Луди Ши: Ви благодарам што ме имате.

 [00 24 00]