Што е тоа? Младо момче со глувост и извиткување на екстремитетите.

Станува збор за тоа како експертското расудување да стане видливо. Како хипотезите се формираат, ревидираат, а понекогаш и отфрлаат кога се појавуваат нови информации. Јас сум вашиот домаќин, Хуго Моралес, и во оваа епизода дискутирам за случај со вонредниот професор, специјалист за нарушувања на движењето Аи Хуеј Тан на Универзитетот во Малаја, во Куала Лумпур.

Аи Хуеј, ти благодарам што дојде денес.

Д-р Аи Хуеј Тан: Ти благодарам многу што ме покани, Хуго.

Д-р Уго Моралес Бричено: Задоволство е што сте тука. Сега ќе почнам со читање на клиничката историја на пациентот [00:01:00] и наодите од невролошкиот преглед на нашите слушатели, а потоа ќе ве замолам да ја опишете феноменологијата на видеото на пациентот. Сега да преминеме на случајот. Станува збор за 21-годишен десничар Филипинец. Кој се јавил со прогресивни тешкотии при пишување поради извиткување на раката, почнувајќи од 14-годишна возраст, проследено со неволни движења на вратот кратко по извиткувањето на раката. И покрај ова, тој завршил училиште и можел да учествува во спорт. На 18-годишна возраст, тој развил неволни движења на вилицата. Неговата пренатална и рана развојна историја била нормална. Неговиот постар брат, исто така, имал некои проблеми со слухот како што имал овој пациент и развил абнормално држење на екстремитетите на 16-годишна возраст.

Значи, генерално, ова е пациент кој имал прогресивни тешкотии со пишувањето, потоа со вратот, а потоа со вилицата, во контекст на губење на слухот. Нема историја [00:02:00] на тремор, паркинсонизам, дистонија или деменција во семејството барем во последните три генерации. Нивната баба по мајка била од Панај на Филипините, но немала роднини со дистонија или паркинсонизам. Испитувањето на овој пациент покажало нормална ментална функција. Тој имал резултат од 12 од 30 на MOCA тестот и 22 од 30 ментални способности. Движењата на очите биле нормални. Моторната моќ на напрегање е нормална, како и рефлексите и сензорниот преглед. Имал нормален фундоскопски преглед, меѓутоа, имало длабока билатерална сензорна невронска загуба на слухот. Сега да преминеме на видеото Аи Хуеј, што мислиш што видовме во видеото? И дали можеш да ни ја опишеш феноменологијата, те молам?

Д-р Аи Хуеј Тан: Да. Ти благодарам многу што го сподели овој интересен случај, Хуго. Значи, кога во ова видео гледаме дека кога е седен во мирување [00:03:00] овој млад човек имал трајно абнормално држење на телото и движење кое претежно го вклучува горниот дел од телото. Овие движења се шематски и повторувачки. Некои се со извиткувачка природа, а некои, особено движењата на вратот и горните екстремитети, се влошуваат со волева акција.

Врз основа на ова, главната феноменологија што ја гледаме во ова видео е дистонија. Сега, со подетален поглед, гледаме дека овој млад човек има и дистонија со отворање на вилицата. Тој има цервикална дистонија карактеризирана со антероколис, а во некои сегменти од видеото, и десен тортиколис. Неговиот десен горен екстремитет се чини дека е хиперистегнат во лактот со дистонични пози на прстите, додека неговиот лев горен екстремитет е флектиран во лактот и хиперистегнат во зглобот со левата рака, главно во положба со тупаница [00:04:00] во повеќето сегменти. Неговото движење на левиот горен екстремитет, морам да кажам, е некако помалку предвидливо понекогаш, а исто така и неправилно во споредба со другите движења што ги гледаме во другите делови од телото. И ова е особено случај кај проксималниот зглоб или рамениот зглоб.

И прво, тука почнуваме да размислуваме и за можно балистичко движење на хореата. И мислам дека ќе биде потребно понатамошно испитување на левиот горен екстремитет. Но, земени заедно, главната феноменологија што ја гледаме кај овој млад човек е дистонија што претежно го зафаќа долниот дел од лицето, вратот и двата горни екстремитети.

Д-р Уго Моралес Бричено: Ти благодарам Аи Хуеј. Сега размислувам за дистрибуцијата на дистонијата и кога споменуваш оромандибуларна дистонија. Па што мислиш кај 21-годишник со оромандибуларна дистонија, што мислиш во овие случаи?

Д-р Аи Хуеј Тан: Да. Секако, дистрибуцијата на дистонијата по телото е важна забелешка. Тука гледаме доминантна зафатеност на горниот дел од телото со многу истакната оромандибуларна дистонија. Постојат неколку состојби кои можат да се манифестираат со многу истакната орална мандибуларна дистонија, стекнати причини како што е тардивната дистонија, која може да се манифестира и со оромандибуларна дистонија, и да не го заборавиме тоа, но постои доста долг список на генетски нарушувања кои можат да се манифестираат со истакната оромандибуларна дистонија. И прво сакам да ја споменам лечивата Вилсонова болест. Да не го заборавиме ова во овој контекст. Второ, тука се и невродегенеративниот мозок, нарушувањата на акумулација на јони како што е PKAN, а потоа и вродената грешка на метаболизмот како што е GM1 ганглиозидоза, а исто така и глутарична ацидемија. [00:06:00] Сега треба да земеме предвид и други генетски дистонии кои најчесто можат да се манифестираат со доминантна оромандибуларна дистонија, вклучувајќи ги KMT2B BRKRA Тип 1, ATP1a3 и VPS 16. Сега, да не го заборавиме Паркинсонизмот со Х-поврзана дистонија, особено го споменувам ова бидејќи во анамнезата ни беше кажано дека бабата по мајка е од Панај, Филипини. И знаеме дека Паркинсонизмот со Х-поврзана дистонија или XDP е дистонија поврзана со Х-хромозом, каде што е опишана исклучиво кај машки лица од Панај. Сепак, кај XDP обично се јавуваат на постара возраст на почеток, веројатно рано до средно зрело. И не се јавуваат со глувост, како во овој случај каде што пациентот има и глувост со почеток во раното детство.

Д-р Уго Моралес Бричено: [00:07:00] Ми се допаѓа вашиот пристап со диференцијалната дијагноза базирана на феноменологија, а пред да се премине на резултатите од испитувањата од прва линија. Присуството на овие симптоми, дистрибуцијата, семејната историја, ова е нешто што едноставно ве тера да помислите дека ова е најверојатно генетско, а не стекнато.

И можеби ова е релевантно во контекст на кој било пациент со дистонија глувост, една од најчестите работи во оваа комбинација е, но овој пациент немал никаква историја на тоа. Сега кога се упатуваме кон оваа генетска дијагностичка категорија, ќе ви ги дадам резултатите од испитувањата што можат да ви помогнат да ја дефинирате вашата диференцијална дијагноза.

Тестовите за црн дроб, бубрези и хематологија беа нормални. Церуло плазмин и бакар беа нормални. Алфа-фетопротеинот беше нормален. Тој направи МРИ на мозокот за која беше објавено дека е нормална [00:08:00]. И ова е случајот во извештајот. Дополнителните испитувања вклучуваат студии за нервна спроводливост со електромиографија, кои исто така беа нормални, а ЕЕГ и аудитивните евокативни потенцијали покажаа отсуство на одговори билатерално. Значи, ова е нешто што ја поддржува вашата дијагноза за глувост. Сега ја имате оваа конструкција на вашиот синдром со негативни или нормални испитувања. Кој е тогаш следниот чекор за да ја поддржите вашата дијагностичка хипотеза? Кој тест би сакале да побарате во овој случај?

Д-р Аи Хуеј Тан: Да. Ти благодарам многу Хуго. Можеби можеме малку повеќе да разговараме за пристапот кон овој случај. Освен што ја разгледуваме дистрибуцијата на дистонијата кај луѓето, мислам дека како што споменавте, возраста на појава и семејната историја се доста важни, а тука имаме случај со појава во адолесценција [00:09:00] со позитивна семејна историја со постар брат кој го има истиот синдром на глуво-дистонија, што ја прави генетската причина поверојатна. Сега, во однос на семејното педигре, се чини дека синдромот влијаел само на една генерација во ова семејство, а ова може да укажува на автозомно рецесивен модел на наследување или автозомно доминантен со намалена пенетрација, или бидејќи двата засегнати лица се машки, тогаш треба да се земат предвид и нарушувањата поврзани со Х хромозомот. Сега, важна забелешка на која треба да се внимава во семејното педигре за нарушувања поврзани со Х хромозомот е дека не треба да има никакво пренесување од машко на машко лице или, т.е. таткото да ги пренесува генетските особини на синот во семејството.

И ако размислиме за Х-поврзано нарушување кое предизвикува глувост, синдром на дистонија, размислуваме за синдромот на Мор-Транебјаерг или [00:10:00] друго хипомиелинирачко нарушување, како што е нарушувањето BCAP31, кое може да се манифестира со многу тешка интелектуална попреченост. Сега, покрај возраста на почеток и семејната историја и распределбата на телото кај дистонијата, секогаш е многу важно да се бараат други поврзани карактеристики, како што се други нарушувања на движењето како што се паркинсонизам или миоклонус.

Присуство на задоцнување во развојот, тешкотии во учењето, когнитивен пад или епилепсија, како и губење на видот и слухот во случаите на дистонија што ги гледаме во клиниката. И во овој случај, пациентот имал комбинирана дистонија, и тука гледаме на синдром на глувост-дистонија. Како што споменавте, важно е да се осигураме дека ова не е стекната причина, како перинатална повреда, како што е хипоксична исхемична повреда или неонатална инфекција во минатото, а потоа можеме да бараме и какво било присуство на фацијален дисморфизам што може да сугерира друг синдром на глувост-дистонија, како што е ACTB нарушување. Другата група дијагнози поврзани со синдромот на глувост-дистонија ќе бидат нашите митохондријални нарушувања или вродени грешки во метаболизмот, како што е метилмалонска ацидемија, како и LAR два.

И овие пациенти понекогаш можат да имаат флуктуации во нивните моделни состојби, на пример, рекурентна енцефалопатија. И мислам дека ова е важна точка на која треба да се внимава. Исто така, да не се заборави синдромот Вудхаус Сакати, кој се манифестира со алопеција, дијабетес. Затоа мислам дека во однос на испитувањето, првиот чекор дефинитивно ќе биде да се направи МРИ на мозокот на пациентот.

И споменавте дека МРИ на мозокот е нормална. И ова е навистина доста корисно бидејќи [00:12:00] мислам дека, како што споменавме во нашата диференцијална дијагноза, многу е важно да се исклучат нарушувања на таложењето на минерали, бакар или железо. Како и да се осигураме дека не сме пропуштиле знаци на хипомиелинизација во мозокот, а исто така и лезии на базалните ганглии кои се поврзани со митохондријална или вродена грешка на метаболизмот.

Мислам дека е многу важно секогаш да се осигураме дека сме направиле Вилсон скрининг и дека вашите резултати од церулоплазмин се негативни. Значи, заедно со овие испитувања, добар следен чекор веројатно ќе биде разгледувањето на генетското тестирање кај овој маж.

Д-р Уго Моралес Бричено: Сега, ќе ви дадам некои резултати од генетското тестирање. Двајцата браќа беа негативни за Х-поврзаната дистонија специфична за болеста, хаплотип на Паркинсонизам, така што тоа беше добро. И секвенционирањето на ген, кој е TIMM8 A, открива аденин на [00:13:00] еден во транзиција што се јавува во првиот нуклеотид на егзон 1.

Оваа мутација не беше присутна во конзорциумот за агрегација на екзоми, па затоа се смета за патогена. Затоа, тие ја потврдија дијагнозата на синдромот Мор-Транебјаерг. И тука се заклучува дека во рамките на синдромот на глувост дистонија ова може да биде стекнато генетски, а генетските етиологии можат да имаат дополнителни синдромски асоцијации, вклучувајќи деменција, когнитивен пад, абнормалности на снимање, серумски биомаркери и системски знаци.

Овој случај е преземен од Клиничката пракса за нарушувања на движењето. Насловот е „Прв извештај за Филипинец со синдром на Мор-Транебјаерг“ во 2015 година. Ви благодарам многу Аи Хуеј што ни помогнавте да го дискутираме овој случај и што го истакнавте пристапот кон овој синдром на нашите слушатели.

Се надевам дека ќе се видиме следниот пат во следниот случај.

Д-р Аи Хуеј Тан: Ви благодарам многу [00:14:00].